Nama
No. Telpon/HP
Alamat
Kritik & Saran

Pernyataan		Sangat Puas	Puas	Cukup Puas	Tidak Puas	Sangat Tidak Puas
1	Penampilan & keramahan Staf.
2	Kecepatan & ketepatan dokter dalam melakukan tindakan.
3	Kecepatan & ketepatan perawat dalam memantau & membantu pasien.
4	Kecepatan & ketepatan waktu pelayanan.
5	Kejelasan informasi RS.
6	Kenyamanan kebersihan ruangan.
7	Fasilitas ruang tunggu (TV, Majalah, dll).
8	Tarif Rumah Sakit.
9	Lain-lain (peralatan lengkap).